NTSB Boeing -syyllisyys 737 Oven enimmäistulppa: NPR

Washington – tutkijat Kansallinen liikenneturvallisuusneuvosto Sano, että oli useita systeemisiä vikoja, jotka johtivat Kappaleiden purkaus A: n lennon aikana Boeing 737 Max Jet Viime vuonna Boeingin ja liittovaltion ilmailuhallinnon turvallisuusmenettelyjen löytäminen.

Kukaan ei tapettu tai loukkaantunut vakavasti, kun oven korkkipaneeli räjähti Alaska Airlines -lennolla pian lentoonlähdön jälkeen. NTSB: n presidentti Jennifer Homendy onnitteli miehistöä siitä, että hän on tehnyt 177 ihmistä Portlandin kansainvälisen lentokentän ovella.

“Tätä onnettomuutta ei olisi koskaan pitänyt tapahtua”, sanoi Mumendy. “Tähän onnettomuuteen johtaneiden turvallisuusjoukkojen olisi pitänyt olla selvä Boeingille”, samoin kuin FAA: n sääntelijöille.

Se tapaus 5. tammikuuta 2024 herätti suuria kysymyksiä Turvallisuus ja laadunvalvonta Ilmailualan jättiläisellä. Seitsemäntoista kuukautta myöhemmin NTSB: n jäsenet tapasivat Washingtonissa kuullakseen hallituksen tutkimuksen tulokset.

Hallitus päätteli, että onnettomuuden todennäköinen syy oli “Boeingin noudattamatta jättämistä riittävän koulutuksen, neuvojen ja valvonnan tarjoamiseksi” NTSB: n julkaisema yhteenveto.

Tutkijoiden mukaan he eivät vieläkään tiedä kuka muutti Boeing -tehtaan oven korkkipaneelin korvaamatta neljä avainpulttia joiden piti pitää hänet paikoillaan.

Jopa yksi näistä neljästä pultista olisi voinut estää ihottumanpurkauksen 1282 Alaska Airlines -lennon aikana, NTTSB -tutkijat ilmoittivat tiistaina. Näitä pultteja ei ole koskaan löydetty, ja tutkijoiden mielestä ne todennäköisesti hylättiin.

Boeing 737 Max -lentokone on edustettuna Boeing -tehtaan ulkopuolella 25. maaliskuuta 2024 Rentonissa, Washingtonissa.

Kuvia Stephen Brashear / Getty

piilottaa

kallistuslegenda

Kuvia Stephen Brashear / Getty

NTSB oli aiemmin ilmoittanut, että neljä pulttia, joiden piti ylläpitää oven korkkia, puuttui, kun Boeing 737 Max Jet toimitettiin Alaska Airlinesille lokakuussa 2023.

Boeingilla ei ole jälkiä tietää tarkalleen kuka oli vastuussa haltijan poistamisesta ja uudelleensijoittamisesta, tutkijat sanoivat, että on mahdotonta määrittää tarkalleen kuka on tehnyt nämä tehtävät. Hallituksen puheenjohtaja Homendy sanoi, että se osoittaa suurempia ongelmia Boeingin turvallisuusprotokollissa.

“Boeing luottaa yhteen epäonnistumiseen, joka oli ihminen, joka ei tallettanut tai dokumentoi tiedostoa”, sanoi Homendy. “Se oli järjestelmän vika.”

Lisäksi tutkijat havaitsivat, että Boeing luottaa työntekijöihin, joilla ei ollut juurikaan muodollista koulutusta suorittamaan suorittamansa tehtävät. He totesivat, että taustatehdas, Washington. Missä Boeing rakensi, 737 oli menettänyt monia kokeneita työntekijöitä Covvi-19-pandemian aikana.

Tutkijoiden mukaan kaksi tusinaa työntekijää Boeingin tehtaan tehdasryhmästä Seattlen lähellä rakentaa 737 Maxia. Mutta vain yhdellä heistä oli aikaisempaa kokemusta poistamalla oven korkkipaneeli – ja hän oli lomalla syyskuussa 2023, kun oven korkkipaneeli poistettiin ja asennettiin uudelleen.

Teline -ihottuma herätti kriisin Boeingissa. Entinen toimitusjohtaja Dave Calhoun ilmoitti, että hän eroaa Tämän vuoden lopussa. Yhtiö on korvannut tehtaan pääjohtajat Rentonissa ja ilmoittanut Joukko muita muutoksia mukaan lukien tukeva koulutus uusille työntekijöille. Toimitusjohtaja Curtive Kelly Ortberg sanoo Vasta äskettäin palasi Tuotantoasteella 38 suihkukonetta kuukaudessa hän oli suunnitellut ennen tapahtumaa.

“Boeingissa pahoittelemme tätä onnettomuutta ja jatkamme toiminnan turvallisuuden ja laadun vahvistamista”, yritys sanoi lausunnossaan.
“Tutkimme loppuraporttia ja suosituksia, kun jatkamme parannusten toteuttamista.”

NTSB päätteli, että FAA-sääntelijät ovat myös vaikuttaneet onnettomuuteen “tunnistamatta” ja varmista, että Boeing on ratkaissut tehtaissa toistuvat ja systeemiset noudattamatta jättämisongelmat “.

Oven korkkitapaus sai FAA: n sääntelijät lisätä heidän valvontaansa Tehtaasta, josta Boeing rakentaa 737 enimmäis suihkukonetta Rentonissa, pese ja väliaikaisesti korkkituotanto 38 lentokoneessa kuukaudessa.

“FAA on pohjimmiltaan muuttanut tapaa, jolla hän on valvonut Boeingia Alaska Airlinesin oven onnettomuuden jälkeen, ja jatkamme tätä aggressiivista valvontaa varmistaaksemme, että Boeing ratkaisee systeemisen tuotantoongelmansa”, virasto totesi lausunnossaan. “Boeing etenee, emme lisää kuukausittaista tuotantokattoa 737 ennen kuin olemme vakuuttuneita siitä, että yritys voi ylläpitää turvallisuutta ja laatua samalla kun tekee enemmän lentokoneita.”

Boeing ja FAA ovat parantaneet turvallisuusprosessiaan tapahtuman jälkeen, NTSB: n mukaan. Mumendy onnitteli erityisesti Ortbergia siitä, että hän oli uudistanut yrityksen turvallisuutta, koska hän astui virkaan toimitusjohtajana viime kesänä, vaikka hän ilmoitti, että työtä oli vielä enemmän.

Tapahtuma oli merkittävä takaisku Boeingille, joka työskenteli edelleen luottamuksen rakentamiseksi sääntelijöiden ja lentävän yleisön kanssa Kahden 737 suihkukoneen kuolevaiset onnettomuudet Vuosina 2018 ja 2019, joka tappoi 346 ihmistä.

Oikeusministeriö sanoi liittovaltion tuomarille viime kuussa Että hän teki periaatteessa sopimuksen Boeingin kanssa luopuakseen rikosasioista näistä onnettomuuksista huolimatta onnettomuuden tiettyjen uhrien perheenjäsenten vastalauseista. Tämä on viimeinen kierros pitkäaikaisessa laillisessa saagassa Kuinka pitää liiketoiminta vastuussa Näille onnettomuuksille.

Kukaan ei loukkaantunut vakavasti Alaska Airlines -lennon aikana. Oven korkkipaneeli räjähti noin kuusi minuuttia lentoonlähdön jälkeen, ja lentokone pystyi palaamaan tekemään hätälaskun Portlandissa. Tapaus tapahtui, kun lentokone nousi noin 15 000 jalkaan; Jos tämä olisi tapahtunut 35 000 jalan lentokoneen risteilykorkeudessa, tulos olisi voinut olla hyvin erilainen.

“Suoraan sanottuna se ei ole vain ihme, että kukaan ei kuollut”, sanoi Mumendy.